Schouderluxatie

INLEIDING

Bij alle bewegingen van een normale schouder bevindt de humeruskop zich centraal in het glenoïd. Indien het contact tussen de kop en de kom verdwijnt bij bepaalde bewegingen (gevoel van "uit de kom gaan") duidt dit op instabiliteit. Het is één van de meest frequente problemen van de schouder.

Er zijn verschillende elementen die ervoor zorgen dat de kop stabiel in de kom blijft.

Dynamische elementen: de ‘rotator cuff' (dit zijn de spieren rondom de schouderkop (zie hoofdstuk ‘rotator cuff' letsels)) en de spieren van het schouderblad.

Statische elementen: het kapsel (het vlies dat zich rondom de schouder bevindt) met de verstevigingen in het kapsel, die ook ligamenten of gewrichtsbanden genoemd worden. Ook de aanhechting van het kapsel op de kom ("labrum", zie figuur) en het bot zelf (van de kop en vooral de kom) spelen een belangrijke rol in de stabiliteit van de schouder.

Letsels van deze statische en dynamische elementen kunnen ervoor zorgen dat de schouder instabiel wordt.

De meest voorkomende vorm van instabiliteit is posttraumatische instabiliteit. Dit treedt op als gevolg van een ongeval, waarbij meestal een letsel wordt veroorzaakt van het kapsel en het labrum. Voorbeeld van een dergelijk ongeval is een val, waarbij de arm in een extreme positie gehouden wordt. Hierdoor scheurt het kapsel en het labrum van de rand van de kom (dit wordt een Bankart-letsel genoemd). Minder frequent kan ook het bot afbreken of kunnen de spieren (‘rotator cuff') afscheuren.

Een tweede vorm van instabiliteit van de schouder is de aangeboren instabiliteit. Dit wordt veroorzaakt door een veralgemeende laksiteit van de gewrichten ("zeer losse gewrichten"), waarbij het kapsel niet strak aangespannen staat, waardoor het contact tussen kop en kom af en toe verdwijnt.

Een laatste vorm van instabiliteit van de schouder is de verworven instabiliteit. Die treedt op, niet als gevolg van een ongeval, maar langzaam door frequent de schouder in extreme posities te brengen. We vinden deze vorm van instabiliteit vooral bij sporters, die bewegingen boven het hoofd moeten maken (tennis, volley, handbal, zwemmen,...). Hierbij wordt het kapsel langzaam verder en verder uitgerokken, tot ook hier het contact tussen kop en kom verdwijnt.

KLACHTEN

Bij een plotse ontwrichting ("luxatie") waarbij de schouder volledig uit de kom gaat, is er meestal een uitgesproken pijn, met de onmogelijkheid om de schouder nog te bewegen. Gewoonlijk is er ook een duidelijke misvorming van het gewricht waar te nemen.

Als er een gedeeltelijke ontwrichting optreedt ("subluxatie") voelt men meestal een klik met een oncomfortabel gevoel (vage pijn) in de schouder.

Door frequente subluxaties (vooral bij sporters) kan er een overbelasting van de ‘rotator cuff' ontstaan, met tendinitis als gevolg. Dit uit zich in pijn bij specifieke bewegingen.

ONDERZOEKEN

Bij een volledige ontwrichting (luxatie) is de situatie meestal duidelijk. Er moet zeker nagegaan worden of er geen letsel van de zenuwen of de bloedvaten van de arm is opgetreden. Een radiografie is nodig (zeker bij de eerste maal) en dit zal de diagnose bevestigen.

Bij een chronische instabiliteit zal een volledig klinisch onderzoek van de schouder moeten uitgevoerd worden. Dit is vooral belangrijk om de richting van de instabiliteit te vinden (anterieur is meest voorkomend, maar posterieur en multidirectioneel zijn ook mogelijk). Daarnaast zal ook gezocht worden naar een eventueel letsel van zenuwen en spieren. Om de diagnose te vervolledigen is radiografisch onderzoek nodig. Naast een eenvoudige radiografie, is meestal een CT scan of NMR met contrast noodzakelijk om het letsel duidelijk te kunnen vaststellen.

Het klinisch orthopedisch onderzoek zal bestaan uit een inspectie en palpatie om te zien of er geen afwijkingen zijn van de zenuwen of de spieren die de instabiliteit kunnen verklaren. Nadien zullen verschillende instabiliteitstesten worden uitgevoerd.

BEHANDELING

Een volledige ontwrichting moet zo snel mogelijk behandeld worden. Dit kan bij een rustige patiënt of bij recidiverende luxaties, gebeuren op de dienst spoedgevallen zonder narcose. De arts kan ook besluiten dit in het operatiekwartier te doen onder lichte narcose.

Na de reductie zal, afhankelijk van de chirurg en het letsel, bepaald worden of een immobilisatie tot een drietal weken aangewezen is. Meestal is nadien kinesitherapie noodzakelijk om zowel kracht als beweeglijkheid te herwinnen. Verdere therapie zal afhangen van het subjectieve gevoel van stabiliteit, het risicogedrag van de patiënt en de leeftijd.

Bij chronische instabiliteit kan gestart worden met kinesitherapie, waarbij vooral nadruk gelegd wordt op versteviging van de spieren rondom de schouder. Dit heeft zeker zijn nut bij aangeboren en verworven instabiliteit.

Bij posttraumatische instabiliteit wordt er meestal sneller beslist om het letsel operatief te behandelen, aangezien kinesitherapie hier minder effect heeft.

Dit is zeker het geval bij jonge mensen, waarbij de kans op recidiverende luxaties veel groter is dan bij oudere mensen.

Een operatief herstel van de instabiliteit verschilt naargelang de aard van het letsel (kapsel-spieren-bot).

Bij de meest voorkomende vorm van instabiliteit, dit is de posttraumatische anterieure instabiliteit, zal het afgescheurde labrum en kapsel (Bankart letsel) hersteld worden. Dit kan zowel via een open als een artroscopische ("kijkoperatie") ingreep. Hierbij wordt het kapsel en het labrum terug op het bot aangehecht door middel van ankers. Het voordeel van een kijkoperatie is dat het via kleinere insneden gebeurt. Uit recente studies blijkt dat het resultaat van het herstel via kijkoperaties zeker zo goed is als via een open ingreep.

Indien er een defect is van het bot van de schouderkom (glenoïd) kan dit hersteld worden met een ingreep van Bristow-Latarjet. Hierbij wordt het voorste botuitsteeksel van het schouderblad (processus conacoideus) losgemaakt en op de voorste rand van het glenoïd vastgezet met schroeven.

COMPLICATIES

Zoals bij elke ingreep kan er een letsel van een zenuw, bloedvat of spier optreden. Dit is zeer uitzonderlijk.

Hoewel een ingreep voor instabiliteit van de schouder hoge slaagkansen heeft, kan er nadien opnieuw een luxatie of subluxatie optreden. De hoogste slaagkansen worden gezien bij het herstel van een posttraumatische instabiliteit.

Postoperatieve 'frozen shoulder' wordt zelden gezien, maar kan optreden door een reactie van het kapsel (capsulitis) in combinatie met het opspannen van het kapsel tijdens de ingreep.

REVALIDATIE EN POSTOPERATIEVE ZORGEN

Na de operatie zal een periode van immobilisatie opgelegd worden door middel van een draagdoek. De lengte van de periode hangt af van het type ingreep en letsel. Meestal duurt die periode enkele weken.

Daarna zal intensieve kinesitherapie terug zorgen voor mobiliteit en kracht. Dit dient te gebeuren met een ervaren kinesist.

Gewoonlijk duurt het een drietal maanden vóór er een functionele mobiliteit aanwezig is, en 4 tot 6 maanden alvorens alle activiteiten mogelijk zijn.