Arthrose

INLEIDING

De schouder is de plaats waar de arm scharniert met de romp. Aan de zijde van de arm bestaat het gewricht uit een rond beenderig oppervlak, de humeruskop. Aan de zijde van de romp, vormt het schouderblad een kleine ovale holte, het glenoïd. De humeruskop past in het glenoïd en vormt zodoende het schoudergewricht. Dit gewricht is dus een bal-in-een-kom' gewricht en is het meest soepele gewricht van het ganse lichaam. De bewegingen van de schouder worden verzorgd door sterke spieren :

1. de deltoïd spier die de oppervlakte van de basis van de schouder tot aan de top bedekt,

2. de rotator cuff spieren die vertrekken van het schouderblad, liggen onder de deltoïd spier, en trekken de bal in het kommetje dit, ter bevordering van de schouderstabiliteit. Met deze spieren kunnen we essentiële bewegingen maken zoals: onze handen in de nek leggen [figuur 2], aan de andere schouder en oksel komen [figuur 3], naar onze rug en het achterwerk reiken [figuur 4] en natuurlijk iets boven het hoofd nemen [figuur 5]. Bij een gezonde schouder glijdt de humeruskop soepel in het glenoïd omdat het uiteinde van deze beide botten bedekt zijn door een gladde gepolierde stof (het kraakbeen) en gesmeerd worden door de gewrichtshuid (synovium). De spieren en vooral de pezen die rondom de humeruskop en het glenoïd gelegen zijn verzorgen de stabiliteit en de beweeglijkheid van het gewricht.

de versleten schouder:

Een schouder kan verslijten of minder goed functioneren door: overmatig gebruik of belasting, door reuma [figuur 6], door onherstelbare gescheurde pezen [figuur 7] of door een afgestorven humeruskop [figuur 8] (door bijvoorbeeld overmatig cortisone gebruik). Hierdoor wordt de gladde oppervlakte van het uiteinde van de botten ruw en vervormd. Door deze pathologieën die het ganse schoudergewricht vervormen treedt er uiteraard op een bepaald moment pijn op en een verminderde beweeglijkheid. Er is echter geen reden tot paniek daar een versleten schoudergewricht actueel kan vervangen worden, net als een versleten heup of knie. Het vervangen van een schouder is een veilige en betrouwbare ingreep. De ingreep wordt uitgevoerd door een orthopedisch chirurg (een arts die gespecialiseerd is in de behandeling van bot- en gewrichtsziekten). Door deze ingreep, waarbij de ruwe versleten oppervlakten vervangen worden, zal de pijn verdwijnen en kunnen de normale dagdagelijkse bewegingen terug uitgevoerd worden. Deze ingreep is ook nodig als de schouder dermate ernstig gebroken is [figuur 9] dat een operatief herstel niet meer mogelijk is.

KLACHTEN

Pijn is steeds aanwezig, ook 's nachts (men kan er niet meer op liggen). De pijn wordt ook erger als je de schouder hebt belast. Weersveranderingen kunnen de pijn beïnvloeden. Stijfheid is ook aanwezig doch kan langdurig verdragen worden omdat het schouderblad een deel van de schouderfuncties kan overnemen. Door deze pijn en stijfheid wordt het onmogelijk om zelfs banale levensnoodzakelijke bewegingen te doen zoals zich aankleden, wassen of voorwerpen opnemen.

ONDERZOEKEN

1. Medische geschiedenis:

De arts zal vragen wanneer en hoe de pijn en het functieverlies zijn opgetreden. Tevens zal hij/zij vragen of er meer pijn is na belastende activiteiten en welke andere symptomen er zijn. De chirurg zal zich informeren omtrent de algemene gezondheid, inclusief andere bot- en gewrichtsziekten, vorige breuken en kwetsuren en welke medicatie reeds wordt ingenomen. Vooraleer men een operatie ondergaat zal ook geïnformeerd worden omtrent mogelijke problemen bij vorige ingrepen of verdovingen.

2. het klinisch onderzoek:

Dit is vaak bijzonder pijnlijk zodat het noodgedwongen tot een minimum dient beperkt te worden. Er dient wel nagegaan te worden of alle pezen rondom het versleten gewricht intact zijn omdat bij een kapotte pees mogelijks een speciale omgekeerde' schouderprothese zal moeten geplaatst worden. Het is daarom erg belangrijk dat men alle bewegingen van de schouder met zoveel mogelijk kracht tegen de dokters hand uitvoert : hand van de rug duwen [figuur 10 - subscapularis], hand naar boven duwen [figuur 11 - supraspinatus], hand naar buiten duwen met geplooide elleboog [figuur 12 - infraspinatus & teres minor]. Vooraleer geopereerd te worden voeren sommige artsen een gestandaardiseerd klinisch onderzoek uit zodat een score zou kunnen opgemaakt worden (de score volgens Constant-Murley). Achteraf kan dan geëvalueerd worden hoeveel je score beïnvloed werd door de chirurgische ingreep.

3. het radiologisch onderzoek:

Het vervangen van het schoudergewricht door een prothese dient voorafgegaan te worden door een (arthro)-CT-scan onderzoek [figuur 13]. Soms kan een (arthro)-NMR onderzoek [figuur 14] ook volstaan alhoewel de vervorming van het bot er minder goed op kan beoordeeld worden. Dit onderzoek evalueert ook de kwaliteit van de spieren en de pezen zodat hiermee kan bepaald worden of een anatomische prothese (= een naar een normaal gewricht gelijkende prothese [figuur 15]) ofwel een niet-anatomische prothese (een omgekeerd gewricht [figuur 16]) moet geplaatst worden. Bij de arthrografie, dat het CT-scan onderzoek vooraf gaat, wordt er een contrastvloeistof product in het schoudergewricht gespoten zodat een lichte verergering van pijn hierdoor kan worden veroorzaakt. Meestal zijn er geen andere onderzoeken geïndiceerd. 4.

Algemene preoperatieve onderzoeken:

Een tandheelkundige oppuntstelling is steeds geïndiceerd voor gewrichtsvervangende ingrepen. Een onbehandelde tandinfectie verhoogt namelijk het risico op een verzwering van de prothese. Een algemeen preoperatief onderzoek bij de huisarts of bij een specialist inwendige ziekten is aangewezen. Hierbij zal een bloedafname, een long- (radiografie in face en profiel van je borstkast) en een hartonderzoek (electrocardiogram = ECG) minimaal noodzakelijk zijn.

BEHANDELING

1. Conservatieve therapieën:

Als warmte, rust, medicatie, infiltraties en kinesitherapie niet meer genoeg zijn om de pijn en het functieverlies op te vangen dan kan de arts een nieuw schoudergewricht adviseren.

2. Chirurgische therapieën:

Meestal wordt men de dag voor de ingreep in het ziekenhuis opgenomen.. Men wordt nuchter gehouden vanaf 12 u 's nachts voor de ingreep (dit betekent niet meer eten of drinken). Bijkomende vragen kunnen ook de dag van opname nog gesteld worden aan de verpleging of anesthesist (arts die de verdoving aanbrengt). De ingreep gebeurt onder algemene verdoving en hiervoor wordt een intraveneuze buisje gestoken in een bloedvat in de arm (kleine prik). Langs die weg worden vloeistoffen en medicatie toegediend. Vraag aan de anesthesist om verdere uitleg. Wanneer men verdoofd is en niet meer bij bewustzijn, zal de chirurg het gewricht volledig (totale schouder prothese -TSP) of soms gedeeltelijk (hemi-schouderprothese HSP) vervangen.

INGREEP

Er wordt een insnede van een tiental centimeter aan de voorzijde [figuur 17a] of aan de bovenzijde [figuur 17b] van de schouder aangebracht. De humeruskop wordt verwijderd of afgeslepen zodat hij kan vervangen worden door een metalen bol [figuur 18] . Soms wordt een steel in het mergkanaal van de bovenarm gebruikt ter versteviging van de fixatie [figuur 19]. Afhankelijk van de techniek van de chirurg zal deze steel al dan niet gecementeerd worden. Het cementeren van de steel is steeds noodzakelijk indien het om de behandeling van een recente breuk gaat. Als de chirurg geopteerd heeft voor een totale schouderprothese zal ook het glenoïd vervangen worden door een plastieken kommetje dat meestal gecementeerd wordt in het bot. Als het om een omgekeerde prothese [figuur 16] gaat dan wordt het glenoïd vervangen door een bol die in het bot wordt vastgezet met schroeven zodat hij nadien kan vastgroeien aan het bot (na enkele maanden). Een TSP [figuur 15, 16, 18, 19] geeft een snellere en betere pijnverlichting dan een HSP [figuur 20] doch het gaat wel om moeilijkere chirurgie zodat hierdoor theoretisch meer complicaties kunnen optreden. Als de spieren en pezen echter niet meer te herstellen zijn is steeds een totale (omgekeerde) schouderprothese aangewezen. De voor- en nadelen van elk type zullen voor de ingreep worden uitgelegd.

COMPLICATIES

De chirurg zal de mogelijke risico's van de ingreep uitvoerig bespreken, algemeen mag men aannemen dat dit zeldzaam is (minder dan 5%). De verwikkelingen houden: een reactie op de algemene verdoving in, een eventuele ontsteking van de prothese, letsels aan bloedvaten en zenuwen, breuken van het bot van opperarm en/of schouderblad. Na de ingreep kan een onvoorziene stijfheid optreden met verlies van beweeglijkheid ter hoogte van je schouder. Op lange en middellange termijn kan de prothese loskomen of vroegtijdig verslijten. Soms kan een ontwrichting van de prothese optreden (vooral na meerdere chirurgische ingrepen of bij revisie chirurgie).

REVALIDATIE EN POSTOPERATIEVE ZORGEN

Er wordt onmiddellijk gestart met de revalidatie. Meestal wordt de arm op rust gesteld door middel van een verband (adductor). Dit verband dient om rust te geven aan de schouder als hij niet gerevalideerd wordt. Zodoende wordt een van de eerste moeilijkheden te leren leven met één arm: de verpleegster of de kinesist zal je leren hoe hiermee om te gaan. De eerste dagen is de revalidatie enkel passief, dit wil zeggen dat enkel de kinesist de arm beweegt. Hij zal je echter snel aanleren om zelf het schouderblad op te trekken [figuur 21], naar achter te brengen [figuur 22] of naar voor [figuur 23]. Tevens dient men zo snel mogelijk na de ingreep te starten met pendeloefeningen [figuur 24]. Bij een omgekeerde' TSP mag men, indien mogelijk, onmiddellijk de schouder actief bewegen. Uiteraard mag dit enkel pas na toelating van de behandelende arts. Het verblijf in het ziekenhuis duur meestal een kleine week. Nadien kan verder geoefend worden met een kinesist van eigen keuze. Eigenlijk mag (moet) men zo snel mogelijk met een handdoek [figuur 25] (voor de hand-rug-mobiliteit) of met behulp van een katrolletje [figuur 26] (voor de reik-mobiliteit) de functionele bewegingen proberen te herwinnen, dit lukt meestal na een drietal maanden. Bij een anatomische TSP dient gedurende een zestal weken geen beweging met de arm naar buiten te gebeuren (uitwendige rotatie) en bij een omgekeerde' niet-anatomische TSP dient geen passieve stretch te gebeuren (de kinesist mag de schouder niet forceren'). Bij beide types mag je, moet je, zo snel mogelijk actief alle bewegingen aanleren, uiteraard onder de pijngrens. Onmiddellijk mag men liggend de mobiliteit van de arm proberen te verbeteren [figuur 27]. Zoals reeds gezegd mag bij de anatomische TSP en de HSP de uitwendige rotatie [figuur 28] slechts geoefend worden na een zestal weken. Dit gebeurt best vanuit liggende positie op een harde oppervlakte (een mat of een oefenbed) ofwel rechtstaand thv. de deur of een een kast [figuur 29]. Na een zestal weken mag je bij elk type prothese meer en meer krachtsoefeningen starten [figuur 30].

Medische controles: Een prothese dient regelmatig gecontroleerd te worden: - Na een drietal weken om de hechtingen te verwijderen. - Na een drietal maanden dmv. een radiografie. - Na een zestal maand en daarna jaarlijks om de verdere evolutie te controleren. Wees waakzaam voor ontstekingen aan tanden of nagels. Contacteer steeds je huisarts bij onverklaarbare koorts en laat nooit een infiltratie aan de geopereerde schouder plaatsen.