Thoracic Outlet

Thoracic Outlet Syndroom

INLEIDING

 

In sommige gevallen kan schouderpijn ontstaan als gevolg van overmatige spierspasmen in de nek en schouderspieren. Door deze spierspasmen kan er een overmatige druk ontstaan op de zenuwen die van de nek naar de arm lopen. In dat geval spreekt men van een neurogeen “Thoracic Outlet Syndroom”. De “Thoracic Outlet” is de opening (eigenlijk een tunnel) tussen de nek, de borstkas en de arm. Zenuwen en bloedvaten lopen door een tunnel op weg naar de schouder en de arm. De wanden van deze tunnel bestaan uit verschillende nek en schoudergordel spieren. Soms kunnen bloedvaten of zenuwen worden afgeklemd in deze tunnel. In dit geval is er sprake van een “Thoracic Outlet Syndroom”. Het afklemmen van de bloedvaten en zenuwen kan veroorzaakt worden door het sleutelbeen, de eerste rib of de spieren die een deel van de wand van deze tunnel vormen. In sommige gevallen worden zowel de bloedvaten als de zenuwen afgeklemd bij bepaalde bewegingen. In de meeste gevallen zijn het echter enkel de zenuwen die worden afgeklemd en dan spreekt men van “neurogeen thoracic outlet syndroom”.

Op de gespecialiseerde orthopedische schouderraadpleging worden vaak patiënten gezien met thoracic outlet syndroom klachten. Vaak gaat het hier om patiënten met schouderpijn en zwakte in de arm bij het uitvoeren van activiteiten boven het hoofd (tennissen, schilderen, was ophangen, ...). In de meeste gevallen ontstaan de klachten door overmatige spierspasmen van de scalenus spieren. Deze scalenus spieren kunnen verdikken ten gevolge van intensief sporten (zwemmen, tennissen, gewichtheffers) of werken. Het komt typisch voor bij mensen die voor het werk regelmatig een gewicht boven het hoofd moeten heffen.

Een andere groep van patiënten die thoracic outlet syndroom klachten kunnen hebben zijn mensen met afhangende schouders die bepaalde arm bewegingen steeds herhalen (vb. muziekanten). De afhangende schouders kunnen ervoor zorgen dat er eveneens overmatige spanning ontstaat op de zenuwen die van de nek naar de arm lopen door de thoracic outlet.

Verder komt het voor bij patiënten die een beenderig probleem hebben dat drukt op de thoracic outlet. Dit kan bijvoorbeeld het geval zijn bij patiënten die het sleutelbeen of de eerste rib gebroken hebben waarbij het nieuw gevormde bot gaat drukken op de bloedvaten en zenuwen. In zeldzame gevallen is er een halsrib aanwezig die kan drukken op de thoracic outlet.

Het thoracic outlet syndroom is een aandoening die vaak lijdt tot verwarring bij de patiënt en de behandelende arts. Het duurt vaak lang voor de diagnose gesteld wordt. In sommige gevallen kan het zijn dat iemand reeds behandeld werd aan de schouder maar toch vaak klachten blijft hebben omdat de problemen ter hoogte van de schouder niet afkomstig zijn van de schouder zelf maar van de thoracic outlet.

 

KLACHTEN

 

Vaak is er schouderpijn over het ac gewricht (bovenop de schouder), vooraan de schouder of aan de achterzijde van de bovenarm. De pijn is dikwijls meer branderig en kan samengaan met een lam (slapend) gevoel in de schouder en de arm. Een tintelend gevoel kan aanwezig zijn in de volledige arm en uitstralen tot in de hand en specifiek tot in de ringvinger en pink. Soms is er een gevoel van verlies van controle van de hand waarbij men voorwerpen laat vallen en moeilijkheden met fijne motoriek. De pijn kan eveneens uitstralen in de nek, over de trapezius spier, het schouderblad, de kaak, het hoofd en soms zelf tot over de borstkas. Het dragen van zware dingen in de hand (vb boodschappentassen) kunnen de klachten doen toenemen.

Bewegingen waarbij de arm boven het hoofd gebracht wordt lijden vaak tot een gevoel van zwakte of vermoeidheid in de arm. Hierdoor moet er vaak gestopt worden met deze activiteit omdat het niet meer gaat. Voorbeelden van zulke activiteiten zijn de was ophangen, tennissen, schilderen, ... Pijn en een ongemakkelijk gevoel kunnen vaak blijven bestaan na het uitvoeren van de uitlokkende activiteiten.

 

ONDERZOEKEN

 

In de eerste plaats is het belangrijk dat de juiste diagnose gesteld wordt. Vaak zal de patiënt zich herkennen in de typische klachten die hierboven beschreven worden. Aanvullend zullen een aantal onderzoeken gebeuren die de diagnose bevestigen. Als er een vermoeden is van thoracic outlet syndroom zullen andere mogelijke oorzaken van pijn ter hoogte van de schouder en de nek uitgesloten worden. Een EMG (zenuw geleidingsonderzoek) en een MRI kunnen aanvullende informatie geven en de diagnose helpen bevestigen.

 

 

BEHANDELING

 

Eens de diagnose gesteld is zal in de eerste plaats gestart worden met kinesitherapie. Sport specifieke kinesitherapie waarbij u zelf veel dient te oefenen is aangewezen. De oefeningen zullen ervoor zorgen dat u leert om een juiste houding aan te nemen ter hoogte van de schoudergordel in combinatie met spierversterkende oefeningen. Door het leren aannemen van een juiste houding van de rug, nek, schouders en hoofd kunnen de nek en schouderspieren gaan ontspannen en zal er terug meer ruimte ontstaan in de thoracic outlet. Hierdoor zal de druk op de bloedvaten en zenuwen verminderen.

Indien kinesitherapie onvoldoende resultaat brengt kan de volgende stap bestaan uit het toedienen van een infiltratie met een spierontspanner in sommige nek- en schouderspieren. In eerste instantie zal meestal geprobeerd worden met een infiltratie van de scalenus spieren aangezien deze meestal de uitlokkende factor zijn voor een neurogeen thoracic outlet syndroom. Verschillende wetenschappelijke studies hebben aangetoond dat infiltraties met een spierontspanner in de scalenus spieren de klachten tijdelijk en soms definitief laten verdwijnen. In sommige gevallen zijn de thoracic outlet klachten niet het gevolg van een inklemming van de zenuwen tussen de scalenus spieren maar ietwat lager in de tunnel tussen de subclavius spier en de kleine borst spier (musculus pectoralis minor). Daarom kan het dus soms noodzakelijk zijn om ook deze spiertjes ook met een spierontspanner te gaan inspuiten.

Het doel van de inspuitingen met een spierontspanner is tweevoudig. Ten eerste kunnen de inspuitingen de klachten doen verminderen of volledig laten verdwijnen. Ten tweede laten de infiltraties ons toe om een duidelijke diagnose te stellen. De meerderheid van patiënten met thoracic Outlet syndroom klachten zijn namelijk reeds jaren op zoek naar een diagnose en hebben vaak het gevoel dat de oorzaak van de klachten niet gekend is. Daarom is het zo belangrijk om de diagnose te stellen.

In de situaties waar de verhoogde druk in de thoracic outlet het gevolg is van een beenderige afwijking of als de kinesitherapie niet help kan het nodig zijn om het thoracic outlet kanaal chirurgisch te gaan openen. De chirurgische behandeling zal echter maar noodzakelijk zijn in zeldzame gevallen.

 

 

COMPLICATIES

 

De belangrijkste complicatie van het thoracic outlet syndroom is het feit dat de diagnose vaak niet of pas laattijdig gesteld wordt. Vele patiënten met een thoracic outlet syndroom zullen behandeld worden aan de schouder waarbij de klachten blijven bestaan. Indien u zich dus herkent in de klachten die hogerop beschreven zijn dient er in de eerste plaats gedacht te worden aan een thoracic outlet syndroom. Weliswaar zal er ook een onderzoek van de schouder en de nek moeten gebeuren om een andere oorzaak van de klachten uit te sluiten.

 

WANNEER KUNNEN INJECTIES MET EEN SPIERONTSPANNER NIET WORDEN TOEGEDIEND WORDEN?

 

Inspuitingen met een spierontspanner mogen niet worden toegediend indien u een infectie heeft thv de injectieplaats of indien u allergisch bent aan botulinumtoxine type A, humaan albumine, natriumchloride of kippeneiwit.

Er zijn ook bijwerkingen gemeld door verspreiding van de spierontspanner in het lichaam. Hierdoor zouden spierzwakte of slikmoeilijkheden kunnen ontstaan. Het risico hierop is waarschijnlijk het grootst bij patiënten met onderliggende problemen en die hen vatbaar maken voor deze symptomen. Daarom zullen de inspuitingen niet worden toegediend indien u slikproblemen, andere zware ziekten, spierproblemen (zoals myasthenia gravis) of zenuwaandoeningen (zoals ALS of motorische neuropathie) heeft.

Daarnaast dient u uw arts op de hoogte te brengen indien u: 1) ooit een operatie gehad heeft thv de nek of schouderspieren, 2) ooit problemen gehad heeft bij injecties, 3) een ontsteking van de huid heeft op de plaats waar de injectie zal toegediend worden, 4) lijdt aan hart- en vaatziekten, 5) lijdt of hebt geleden aan convulsies, 6) een oogziekte heeft die glaucoom wordt genoemd of hier risico voor heeft. Vertel uw arts ook als u antibiotica, anticholinesterasen of spierontspannende middelen of bloedverdunners gebuikt. In deze gevallen zal de individuele situatie moeten bekeken worden en zal uw arts beslissen of de injectie al dan niet kan doorgaan.

De veiligheid en werkzaamheid van spierontspanners werd niet vastgesteld in kinderen en adolescenten met nek en schouderproblemen onder de leeftijd van 12 jaar.

Het gebruik van spierontspanners wordt niet aanbevolen tijdens de zwangerschap en bij vrouwen die geen anticonceptiemiddel nemen en zwanger kunnen worden. Inspuitingen met een spierontspanner worden eveneens niet aanbevolen bij vrouwen die borstvoeding geven.

 

 

DE PROCEDURE

 

Het toedienen van inspuitingen met een spierontspanner bij overmatige spierspasmen in de nek en schouder spieren gebeurt met behulp van echografie. Op die manier kan de injectie precies op de juiste plaats toegediend worden. Het product wordt ingespoten in de spieren. De inspuitingen worden toegediend zonder lokale verdoving zodat er minder bijwerkingen kunnen optreden. Door de inspuiting zullen de spiertjes zich ontspannen. Hierdoor zullen de spierspanning en de druk op de zenuwen verminderen in de loop van de eerste 14 dagen na de inspuiting.

Het aantal spieren en de dosis per spier varieert naargelang de aandoening. Daarom zal uw arts bepalen welke spieren en welke dosis er ingespoten worden. Er zal steeds naar gestreefd worden om steeds de laagst mogelijke dosis te gaan gebruiken. De minimale tijdspanne tussen 2 behandelingen moet minstens 12 weken bedragen.

De inspuitingen met een spierontspanner werken meestal gedurende een drietal maanden. Daarna komen de klachten vaak (deels) terug. In dat geval kunnen de inspuitingen herhaald worden tot de klachten volledig verdwenen zijn. Indien de klachten blijven terug komen kan eventueel kan een heelkundige behandeling aangewezen zijn.

 

 

MOGELIJKE BIJWERKINGEN

 

Zoals bij elk geneesmiddel kan ook een injectie met een spierontspanner bijwerkingen hebben. Doorgaans treden de bijwerkingen op de eerste dagen na de injectie. Ze zijn normaal slechts voor korte tijd aanwezig, maar kunnen ook enkele maanden, en in zeldzame gevallen, langer duren.

Indien u na de toediening van de injectie adem-, slik- of spraakmoeilijkheden, netelroos, zwelling van het gelaat of de keel, piepende ademhaling, gevoel van flauwvallen of kortademigheid heeft dient u contact opnemen met uw behandelende arts en meteen medische hulp zoeken.

Zoals bij elke injectie, kan de procedure resulteren in infectie, zwelling, brandend of stekend gevoel, verhoogde gevoeligheid, roodheid en/of bloeding (blauwe plekken) ter hoogte van de injectieplaats.

De volgende mogelijkheden zijn gekend bij personen die behandeld werden met injecties met een spierontspanner in de nek en schouder. Slikmoeilijkheden, spierzwakte en pijn kunnen voorkomen bij 1 persoon op 10. Zwelling en irritatie van de neus, verstopte of lopende neus, hoest, keelpijn, irritatie van de keel, duizeligheid, spierkrampen, verminderde gevoeligheid op de huid, slaperigheid, hoofdpijn, droge mond, misselijkheid, stijve of pijnlijke spieren, zwakte gevoel, griepachtig syndroom en zich algemeen onwel voelen kunnen voorkomen bij 1 tot 10 personen op 100. Dubbelzien, koorts, neerhangen van het ooglid, kortademigheid en stemveranderingen kunnen voorkomen bij 1 tot 10 personen op 1000. Indien Botox duizeligheid, slaperigheid, vermoeidheid of problemen met uw zicht veroorzaakt mag u geen voertuig besturen of machines bedienen.

Er zijn ook bijwerkingen gemeld door verspreiding van de spierontspanner in het lichaam. Hierdoor zouden spierzwakte of slikmoeilijkheden kunnen ontstaan. Het risico hierop is waarschijnlijk het grootst bij patiënten met onderliggende problemen en die hen vatbaar maken voor deze symptomen. De lijst hierna beschrijft andere bijwerkingen die gerapporteerd werden voor personen behandeld met injecties met een spierontspanner sinds het in de handel is gebracht: eetproblemen, verlies van eetlust, zenuwbeschadiging (brachiale plexopathie), spierzwakte, moeilijkheden tot bewegen van arm en schouder, verhoogde oogdruk, strabisme (scheelzien), wazig zicht, gehoordaling, oorsuizen, gevoel van duizeligheid, hartproblemen, longontsteking door slikproblemen, ademhalingsproblemen, buikpijn, diarree, obstipatie, , haarverlies, jeuk, overmatig zweten, verlies van wimpers of wenkbrauwen, verlies van de bezenuwing van de geïnjecteerde spier, krimpen van de geïnjecteerde spier,